El Programa de Asistencia Médica - PAM - es uno de los principales servicios que brinda el Fondo de Empleados del Banco de la Nación, otorgando a sus afiliados una atención de salud integral, contando con Policlínicos y Boticas propias de la Institución, así como una red de Clínicas a nivel nacional.
Para atenderte en la red de clínicas a nivel nacional y policlínicos debe acercarse portando su Documento Nacional de Identidad (DNI).
El PAM otorga las siguientes prestaciones o beneficios:
Reembolso de sepelio
Reembolso Médico
Reembolso por evacuación
Total Servicio Funerario |
|
Concepto |
S/. |
Gasto de Sepelio |
1,756.40 |
Nicho o Cremación |
2555.20 |
Total (incluye IGV) |
4311.60
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Total Servicio Funerario |
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Concepto |
S/. |
Gasto de Sepelio |
1,756.40 |
Nicho o Cremación |
2555.20 |
Total (incluye IGV) |
4311.60
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Es un fondo destinado a prestar ayuda extraordinaria en caso de enfermedades que por su tipicidad e irreversibilidad tienen un costo elevado y una terapia rehabilitadora prolongada, las cuales agotan la IMA del afiliado al PAM.
Además, está orientado a prestar ayuda en caso de enfermedades que se deriven, como consecuencia de las enfermedades tipificadas para la utilización del Fondo de Contingencia.
Este beneficio se concederá hasta por un (1) IMA adicional en los casos contemplados en el artículo 125 del reglamento PAM y para aquellas otras enfermedades y tratamientos no considerados en el citado artículo pero que por motivos socio-económicos no pueden ser asumidos por el afiliado titular.
Este beneficio se concederá en los siguientes casos:
La concesión de este beneficio, no enerva el cumplimiento de las demás obligaciones económicas.
El afiliado debe presentar una carta dirigida a la Unidad de Bienestar Social del FEBAN, solicitando la ayuda extraordinaria del Fondo de Contingencia, adjuntado los siguientes documentos:
Petitorio Farmacológico
Indemnización Máxima Anual - IMA
Normatividad del Programa de Asistencia Médica:
Oficinas Administrativas:
División del Programa de Asistencia Médica (PAM)
Jr. Camaná 390, piso 8 - Cercado de Lima
Telf.: 614- 5252 anexos: 234 - 237 - 241 - 255 - 261 - 307 - 309
Horario de atención: lunes a viernes 8:30 a.m. a 5:30 p.m.
El PAM otorga las siguientes prestaciones o beneficios:
Este beneficio involucra prestaciones de salud por atención en consultorios externos, en clínicas u hospitales adscritos o no adscritos al PAM y en los policlínicos del FEBAN.
Se entiende como emergencia toda situación que por presentarse en forma imprevisible, violenta o súbita, pone en peligro inminente la vida o altera grave o profundamente el estado de salud de un afiliado y, por lo tanto, se requiere la atención médica o quirúrgica inmediata, el tiempo de carencia no aplica a las atenciones de emergencia.
Este beneficio involucra prestaciones de salud por atención médica a domicilio en Lima Metropolitana, solo mediante el Sistema de Crédito, no reembolso; única y exclusivamente a través de proveedores adscritos y autorizados por el PAM para este tipo de atención.
Es de uso exclusivo para tratar enfermedades o afecciones (medicina general o geriatría y pediatría), que no sean emergencias ni urgencias.
Este tipo de atención se encuentra sujeto a disponibilidad del proveedor afiliado.
Este beneficio involucra prestaciones de salud por atención oftalmológica en forma ambulatoria u hospitalaria en centros especializados adscritos o no adscritos al PAM, según sea el caso de acuerdo a lo establecido en el presente Reglamento. Incluye medición de vista una vez al año.
Este beneficio involucra prestaciones de salud única y exclusivamente para el tratamiento oncológico en forma ambulatoria u hospitalaria; en clínicas u hospitales adscritos al PAM (bajo el Sistema de Crédito) y no adscritos (bajo el Sistema de Reembolso).
El PAM procederá a la atención y cobertura oncológica, desde la fecha de inscripción en el Registro de Pacientes Oncológicos del PAM.
El PAM procederá a la atención y cobertura oncológica, desde la fecha de inscripción en el Registro de Pacientes Oncológicos del PAM.
Requisitos de Inscripción para la atención Oncológica:
En caso de que por factores de riesgo médico no se pueda realizar el estudio histológico para el diagnóstico de cáncer, el afiliado deberá acreditar el riesgo mediante informe médico oncológico sustentatorio y visado por el director médico o personal autorizado de dicha entidad.
En la Atención Oncológica se cubren al 100 %, hasta los límites y condiciones establecidas en el Reglamento PAM, los gastos incurridos por las siguientes prestaciones:
Cualquier otra prestación distinta a las descritas líneas arriba, que requiera en forma ambulatoria u hospitalaria el afiliado portador de un cáncer, será cubierta bajo el beneficio o atención ambulatoria u hospitalaria según sea el caso, hasta los límites y condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios del Reglamento para estos tipos de atención; es decir, se aplicarán los deducibles y coaseguros respectivos y los gastos no cubiertos.
Este beneficio involucra prestaciones de salud por internamiento, en centros especializados, clínicas u hospitales adscritos y no adscritos al PAM; ya sea para tratamiento médico y/o quirúrgico. Los servicios de establecimientos de salud no adscritos se brindarán bajo el Sistema de Reembolso.
Bajo este beneficio se cubren los gastos efectuados a consecuencia de cualquier forma de parto, sea este normal o por cesárea. Además, ampara los casos de abortos no provocados, considerándose como tal, la pérdida producida antes de las 20 semanas de gestación, así como, de amenaza de aborto y complicaciones del embarazo.
Este beneficio involucra prestaciones de salud dental solo mediante el sistema de crédito, no reembolso; única y exclusivamente a través de proveedores especializados adscritos al PAM, que solo presten servicios odontológicos; con excepción en aquellas zonas o localidades donde no hayan proveedores especializados en este tipo de servicios, lo hará a través de cualquiera de los proveedores afiliados y ubicados en estas localidades.
Bajo este beneficio se cubren, solo los gastos incurridos por:
Toda evacuación debe estar referida a la hospitalización del afiliado. Por lo tanto, los gastos de transporte no serán reconocidos cuando se trate de traslados del afiliado para tratamientos ambulatorios o para exámenes especiales a otras dependencias. Los servicios de proveedores no adscritos se brindarán bajo el sistema de reembolso.
El beneficio de transporte por evacuación no afecta a los IMA ambulatorio y hospitalario.
El Servicio de traslado en ambulancia también se aplicará a los afiliados en casos de cirugía de alta complejidad (cirugías neurológicas, cirugías gastrointestinales, cirugía cardiovasculares, cirugías gineco - obstétricas, campo traumatológicos, etc.) refrendadas por el médico (hospitalizaciones quirúrgicas) de la clínica u hospital a su domicilio.
Reembolso de sepelio
Reembolso Médico
Reembolso por evacuación
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El trámite de la solicitud se inicia cuando el beneficiario solicita el reembolso por gastos de salud efectuados en proveedores no adscritos al PAM. El afiliado debe solicitar el formulario PAM para la presentación de la documentación del reembolso médico en el Módulo PAM (Lima y Provincia) la cual será verificada previo visto bueno del Módulo PAM para luego ser enviado al área de tramite documentario 1er Piso. Camaná Nº 390 – Lima. La documentación incluirá sólo los gastos correspondientes a un mismo tipo de atención médica sea ambulatorio / hospitalario. Todos los reembolsos médicos son cubiertos al 80% de acuerdo al Tarifario Feban (excepto gastos no cubiertos), se aplicará el descuento del deducible (Ambulatorio S/. 20 - Hospitalario S/.80) y el 20% por concepto de coaseguro.
Requisitos
Recibos por Honorarios:
Emitidos a nombre del Fondo de Empleados del Banco de la Nación debe ser obligatoriamente electrónicos y cuyos montos sean superiores a S/1,500 se tendrá en cuenta lo siguiente:
En caso de Reembolso por Evacuación el trámite se inicia, cuando el asegurado requiere del servicio de transporte por evacuación hacia un hospital, clínica o establecimiento de salud con fines de internamiento u hospitalización; para lo cual solicitará al proveedor afiliado al PAM dicho servicio, adjuntando obligatoriamente el Informe Médico en documento original, en este caso el FEBAN cubre la evacuación al 100% (sin afectar su IMA), de lo contrario si no es emergencia (no es hospitalización), los gastos de transporte los cubrirá el paciente.
No hay pago de franquicia y/o coaseguro por este beneficio de evacuación; su cobertura es al 100% hasta la suma establecida en el Reglamento PAM.
En los casos, en los cuales el servicio de transporte se requiera por indicación médica de proveedor no afiliado, y/o dicho servicio se preste por proveedor no afiliado, el trámite a seguir será el establecido para reembolsos.
El Servicio de traslado en ambulancia también se aplicará a los afiliados en casos de cirugía de alta complejidad (cirugías neurológicas, cirugías gastrointestinales, cirugía cardiovasculares, cirugías gineco - obstétricas, campo traumatológicos, etc.) refrendadas por el médico (hospitalizaciones quirúrgicas) de la clínica u hospital a su domicilio.
Requisitos
1) Formulario PAM por evacuación
2) Solicitud dirigida a la División de Servicios Médicos del FEBAN, detallar sus datos (nombre, apellidos, teléfono y dirección del titular y nombre del paciente)
3) Comprobantes de Pago originales
Las facturas, boletas, tickets de máquina registradora y otros comprobantes por conceptos del servicio de evacuación, deberán ser emitidas a nombre del Fondo de Empleados del Banco de la Nación - RUC 20122794424, considerar en los casos de facturas que se adjunte la constancia del depósito de detracción (mayores A S/.700.00 nuevos soles).
4) Informe Médico que sustente la necesidad de la evacuación.
5) Adjuntar documento que sustente el internamiento del paciente del domicilio a la clínica (en caso sea alguna clínica afiliado al Programa, puede ser la copia del presupuesto autorizado; en caso sea en otro centro hospitalario no afiliado, una constancia de internamiento del paciente).
6) El plazo máximo de presentación de solicitud de reembolso es de 90 días de ocurrido el hecho.
Nota: Es importante indicar que se reconoce la evacuación solo en casos en que el paciente se haya internado y no en los casos ambulatorios o de traslado del paciente para exámenes especiales a otras dependencias.
Beneficio de Reembolso de Sepelio
En caso de fallecimiento del afiliado a consecuencia de una enfermedad o accidente, el trámite se inicia teniendo en consideración lo siguiente:
Requisitos:
1. Solicitud dirigida a la División de Servicios Médicos del FEBAN, Detallar sus datos (nombres, apellidos, teléfono y dirección del solicitante, nombre del fallecido y código), indicando si es titular o dependiente (padre, madre, hijos cónyuge).
2. Copia del DNI de la persona que solicita el reembolso.
3. Acta de Defunción original y copia.
4. Comprobantes de Pago originales a nombre del Fondo de Empleados del Banco de la Nación - RUC 20122794424.
Recibos por Honorarios:
Asimismo la actividad económica de la funeraria debe estar acreditada ante la SUNAT para realizar la venta del nicho o cremación según sea el caso.
- Reembolso que el afiliado, familiar o tercero que asume los gastos de sepelio y solicita directamente al FEBAN:
Total Servicio Funerario |
|
Concepto |
S/ |
Gasto de Sepelio |
2,036 |
Nicho o Cremación |
2,964 |
Total (incluye IGV) |
5,000 |
En reembolsos presentados por el afiliado titular al Programa de Asistencia Médica –PAM debe adjuntar copia boleta de haberes.
- Reembolso que se paga al proveedor que da el servicio directamente a los afiliados:
Por indicación del área Contable del Feban, todo comprobante de pago no debe consignar el sello ni firma de cancelación.
En el caso de funerarias deberán adjuntar los requisitos señalados líneas arriba y los comprobantes exigidos por la SUNAT.
Total Servicio Funerario |
|
Concepto |
S/ |
Gasto de Sepelio |
1,830 |
Nicho o Cremación |
2,670 |
Total (incluye IGV) |
4,500 |
Reglamento PAM aprobado en sesión de la CAFEBAN N.° 450 del 3 de marzo suspendida y reanudada el 9 de marzo de 2017.
Asimismo en Sesión de CAFEBAN N° 472 de fecha 28 de diciembre de 2018 y Sesión de N° 479 fecha 24 de junio de 2019 ha sido actualizado el Reglamento.
Descargar Reglamento PAM
Esta Guía te permite utilizar adecuada y oportunamente los servicios a los cuales tienes derecho dentro del Plan de Beneficios ofrecidos por el Programa de Asistencia Médica (PAM) del Fondo de Empleados del Banco de la Nación (FEBAN).
Su actualización, responde a la necesidad de precisar coberturas y exclusiones del PAM; y sobre todo, de establecer el adecuado proceso para la atención, facturación, auditoría médica y cancelación de las prestaciones de salud otorgadas a los afiliados del PAM.
Asimismo en Sesión de CAFEBAN N° 472 de fecha 28 de diciembre de 2018 y Sesión de N° 479 fecha 24 de junio de 2019 ha sido actualizado el presente Manual.
El “Manual de Normas Complementarias para la Cancelación, Facturación, Atención y Auditoria Médica” del Fondo de Empleados del Banco de la Nación”, es un instrumento técnico – normativo, que contribuye en forma específica en el manejo administrativo de las prestaciones que brindan los proveedores de salud afiliados al Programa de Asistencia Médica (PAM).
Establece entre el FEBAN y sus proveedores afiliados, los procedimientos que se deben seguir para la atención, facturación, auditoria médica, y cancelación de los servicios prestados.
Es un instrumento complementario al “Manual de Normas de Facturación, Auditoría Médica y Procesos de Atención” de la Asociación de Clínicas y Hospitales Particulares, Asociación de Entidades Prestadoras de Salud y Asociación Peruana de Empresas de Seguros; aprobado y vigente desde febrero del año 2002.
Su actualización, responde a la necesidad de precisar coberturas y exclusiones del PAM; y sobre todo, de establecer el adecuado proceso para la atención; facturación, auditoría médica y cancelación de las prestaciones de salud otorgadas a los afiliados del PAM. Asimismo en Sesión de CAFEBAN N° 472 de fecha 28 de diciembre de 2018 y Sesión de N° 479 fecha 24 de junio de 2019 ha sido actualizado el presente Manual.
Descargar Manual de Normas Complementarias
Tarifario de Servicios y Procedimientos de Salud gestionado en febrero de 2016.
Descargar Tarifario FEBAN - Febrero 2016 Servicios y Procedimientos de Salud